Витамин D: кому нужен круглый год, а кому нет

Рекомендации по витамину D за последние годы разошлись в двух направлениях. Одни врачи советуют всем без исключения принимать 5 000 МЕ ежедневно и не останавливаться. Другие настаивают, что без анализа никакой самостоятельный прием недопустим. Истина, как обычно, сложнее обеих позиций.

Потребность в витамине D определяется не одним фактором, а их совокупностью: широтой проживания, цветом кожи, возрастом, образом жизни, питанием и даже конкретным месяцем года. Одному человеку добавка нужна круглогодично и в высокой дозе, другому достаточно поддержки с октября по апрель, а третий, живущий на юге и регулярно бывающий на солнце, вполне обходится без добавок вовсе. Разобраться, в какую из этих категорий попадаете вы, и есть задача этой статьи.

Как организм производит витамин D

Витамин D строго говоря не витамин, а прогормон. Его активная форма (кальцитриол) синтезируется в несколько этапов: под действием УФ-излучения типа B (длина волны 290–315 нм) в коже из холестерина образуется D3, затем он проходит гидроксилирование в печени и почках.

Ключевое ограничение: УФ-B достигает поверхности земли только при определенном угле падения солнца. Когда солнце стоит ниже 35–45 градусов над горизонтом, атмосфера поглощает нужный диапазон практически полностью. Именно поэтому зимой в большинстве регионов России и Северной Европы синтез витамина D в коже равен нулю, вне зависимости от того, сколько времени человек проводит на улице.

Кому витамин D нужен круглый год

Жители северных широт (выше 50-й параллели)

50-я параллель проходит примерно через Воронеж. Все, что севернее: Москва, Санкт-Петербург, большинство крупных российских городов, Финляндия, Дания, Нидерланды, Польша, Великобритания. В этих регионах сезон синтеза витамина D длится с мая по август включительно, в лучшем случае с апреля по сентябрь. Оставшиеся 7-8 месяцев в году организм не получает из кожного синтеза ничего.

Исследование норвежских ученых (Bjørn и др., 2011) показало, что у жителей Тромсе уровень 25(OH)D в конце зимы был ниже 30 нмоль/л у каждого второго участника без добавок.

Даже летом наверстать запасы удается не всегда: офисный режим, облачность, одежда, использование солнцезащитных кремов сокращают фактическое воздействие УФ-B до минимума. Для жителей этих широт круглогодичный прием добавки практически стандарт.

Люди с темной кожей в умеренных и северных широтах

Меланин защищает кожу от ультрафиолета, выполняя функцию естественного фильтра. Это эволюционное преимущество в тропиках становится недостатком в условиях умеренного климата: для синтеза одного и того же количества витамина D человеку с темной кожей требуется в 3-6 раз больше времени на солнце, чем светлокожему.

Африканцы, выходцы из Южной Азии и Ближнего Востока, живущие в России или Центральной Европе, входят в группу наиболее высокого риска по дефициту витамина D. Здесь круглогодичная добавка обоснована почти всегда.

Пожилые люди (старше 65 лет)

С возрастом синтетическая способность кожи снижается. У людей старше 70 лет эффективность синтеза витамина D в коже примерно вдвое ниже, чем у 20-летних при одинаковом UV-воздействии. Одновременно снижается и почечная активация: почки хуже превращают 25(OH)D в активный кальцитриол. Добавить к этому сниженную подвижность и меньше времени на улице, и дефицит становится практически неизбежным без дополнительной поддержки.

Люди с ожирением

Витамин D жирорастворим. При ожирении он депонируется в жировой ткани и оказывается менее доступным для метаболизма. Исследования показывают, что у людей с ИМТ выше 30 уровень 25(OH)D в крови в среднем на 35% ниже, чем у людей с нормальным весом при сопоставимом образе жизни. Им нередко требуются более высокие дозы для достижения целевых уровней.

Люди, полностью избегающие солнца по медицинским или религиозным причинам

Сюда относятся пациенты с фотодерматозами, красной волчанкой, порфирией, а также женщины, по религиозным убеждениям закрывающие тело и лицо в любую погоду. Синтез кожного витамина D у них равен нулю вне зависимости от широты и времени года.

Кому достаточно сезонной добавки

Если человек живет в умеренных широтах (примерно 35-50-я параллель), имеет светлую или смуглую кожу, проводит на солнце хотя бы 15-20 минут в день летом с открытыми руками и лицом, его организм вполне способен синтезировать достаточное количество витамина D с мая по сентябрь. Запасы, накопленные за лето, частично сохраняются в жировой ткани и печени.

Для такого человека имеет смысл принимать витамин D с октября по апрель в профилактической дозе, а летом делать перерыв или снижать дозу до минимальной. Именно такую схему практикуют многие европейские и российские нутрициологи.

К этой группе часто относятся:

1. Жители Краснодарского края, Ростова, Астрахани, Крыма
2. Жители южной Европы (Испания, Италия, Греция), если они регулярно бывают на улице
3. Люди с активным образом жизни, работающие или занимающиеся спортом на открытом воздухе

Кому добавка может не понадобиться

Здесь важна оговорка: «может не понадобиться» означает «при условии подтвержденного нормального уровня анализом». Без данных это лишь предположение.

Ситуации, при которых добавка с высокой вероятностью не нужна:

1. Человек живет южнее 35-й параллели (Средиземноморье, Средний Восток, Центральная Азия, субтропики)
2. Регулярно, 4-5 раз в неделю, проводит на солнце не менее 15 минут с открытой кожей в дневные часы
3. Имеет светлую или умеренно смуглую кожу
4. Не принимает препараты, снижающие усвоение витамина D (кортикостероиды, некоторые противосудорожные)
5. Питается сбалансированно, с регулярным употреблением жирной рыбы, яиц, обогащенных продуктов

Даже при соблюдении всех этих условий один анализ в год позволяет убедиться, что все действительно в порядке.

Анализ 25(OH)D: почему это отправная точка

Перед началом приема витамина D рекомендуется сдать анализ крови на 25-гидроксивитамин D (25(OH)D). Это основная транспортная форма, отражающая суммарный статус витамина D в организме.

Ориентиры по интерпретации результатов:

1. Менее 20 нг/мл (50 нмоль/л): дефицит
2. 20–30 нг/мл: недостаточность
3. 30–60 нг/мл: нормальный диапазон (по большинству клинических рекомендаций)
4. Выше 100 нг/мл: зона потенциальной токсичности при длительном приеме

Клинические рекомендации Эндокринологического общества США (2011) определяют дефицит как уровень ниже 20 нг/мл, а недостаточность как 21–29 нг/мл.

Анализ важен по двум причинам. Первая: симптомы дефицита (усталость, мышечная слабость, частые простуды, снижение настроения) неспецифичны и совпадают с десятками других состояний. Без анализа невозможно понять, связаны ли они именно с витамином D. Вторая: передозировка витамина D, хотя и требует длительного приема очень высоких доз, реальна. Гиперкальциемия, отложение кальция в сосудах и почках, тошнота, нарушения сердечного ритма: все это последствия, которых лучше избежать.

Дозировки: профилактика против коррекции дефицита

Дозировки витамина D

Это принципиально разные ситуации, требующие разных подходов.

Профилактический прием при нормальном или близком к норме уровне: 1 000–2 000 МЕ в сутки. Этого достаточно для поддержания уровня у большинства взрослых при отсутствии тяжелого дефицита. Некоторые рекомендации для пожилых предусматривают 800–1 000 МЕ, сфокусированных на профилактике падений и поддержании костной плотности.

Коррекция дефицита (уровень ниже 20 нг/мл): обычно требует 4 000–5 000 МЕ и выше, иногда на протяжении 3-4 месяцев, с последующим контрольным анализом. Дозы выше 5 000 МЕ на длительный срок лучше согласовывать с врачом.

Детям и подросткам дозировки существенно ниже: 400–1 000 МЕ для детей до 12 лет, 1 000–2 000 МЕ для подростков. Пожилым нередко требуется больше, чем молодым, при одинаковом лабораторном дефиците.

D2 или D3: в чем разница

На рынке представлены две формы:

1. Витамин D2 (эргокальциферол): растительного происхождения, синтезируется из дрожжей и грибов под воздействием УФ. Единственная веганская опция.
2. Витамин D3 (холекальциферол): животного происхождения (рыбий жир, ланолин), идентичен тому, что синтезируется в коже человека.

Многочисленные сравнительные исследования показывают, что D3 эффективнее поднимает и поддерживает уровень 25(OH)D в крови. D2 усваивается хуже и быстрее выводится. При отсутствии строгих диетарных ограничений предпочтительна форма D3.

Веганский D3 из лишайника (lichen) сейчас доступен у ряда производителей и является хорошим компромиссом для тех, кто избегает продуктов животного происхождения.

Витамин D и его синергисты: K2 и магний

Витамин D редко работает в полную силу без двух нутриентов:

1. Витамин K2 (менахинон MK-7) направляет кальций, усвоение которого усиливает витамин D, в кости и зубы, а не в мягкие ткани и сосуды. При длительном приеме высоких доз D3 без K2 теоретически возрастает риск кальцификации сосудов. Рекомендуемое сочетание: 100-200 мкг K2 при приеме более 2 000-3 000 МЕ D3 в день.
2. Магний участвует в нескольких ферментативных реакциях активации витамина D. При дефиците магния метаболизм витамина D нарушается даже при достаточном его количестве в крови. По оценкам, до 50% населения потребляет магний ниже нормы.

Принимать эти три нутриента вместе логично, особенно при длительных курсах.

Противопоказания и ситуации, требующие осторожности

Прием витамина D в высоких дозах противопоказан или требует контроля при:

1. Гиперкальциемии (повышенном уровне кальция в крови)
2. Гиперкальциурии (повышенном выведении кальция с мочой)
3. Мочекаменной болезни (кальций-оксалатные камни)
4. Саркоидозе и некоторых других гранулематозных заболеваниях (из-за нарушения регуляции витамина D)
5. Хронической почечной недостаточности (нарушена активация)
6. Приеме тиазидных диуретиков (усиливают реабсорбцию кальция)

Во всех этих случаях самостоятельный прием без лабораторного контроля нежелателен.

Практический вывод

Витамин D не делится на «нужен» и «не нужен». Он делится на «нужен постоянно», «нужен сезонно» и «возможно, нужен в небольшой дозе для подстраховки». Определяется это совокупностью факторов:

1. Широта проживания: выше 50-й параллели, добавка почти наверняка нужна круглый год
2. Цвет кожи: чем темнее, тем выше потребность в добавке при жизни в северных широтах
3. Возраст: после 65 потребность выше, синтез ниже
4. Образ жизни: редкое пребывание на солнце усиливает необходимость в добавке
5. Анализ 25(OH)D: единственный способ убедиться, что ситуация именно такая, какой кажется

Формула «всем по 5 000 МЕ» удобна в своей простоте, но игнорирует реальный разброс между людьми. Начать с анализа, определить исходный уровень, подобрать дозу под конкретные данные и повторить анализ через 3-4 месяца: это более разумный и безопасный подход, чем слепое следование универсальным советам из интернета.